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特稿|当罕见病患者失去唯一的药

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发表于 2023-6-14 11:11:27 | 显示全部楼层 |阅读模式
·医保的全称是“基本医疗保险”,“基本”代表公平性和一致性,要尽可能实现最多人群的覆盖,而罕见病治疗市场较小,药品价格往往较高,在现有的医疗保障经费下,承担这种高机会成本的药品研发可能不太现实。
·总体来看,罕见病支付问题是一场供需双方的博弈,在患者看来,政府做的太少,在企业看来,政府干预的太多,政府需要承担一些角色,但市场会有失灵的时候,要给市场一个自我调试的时间和空间。

金林3岁的女儿月舒最近不太喜欢去幼儿园,因为小朋友们会笑她个子矮,脖子短,走路也走不快。“我只能安慰她,告诉她,每个孩子都是不同的,你有很多优点,是爸爸妈妈的开心果。”金林告诉澎湃科技。
小月舒患有黏多糖贮积症(mucopolysaccharidosis,MPS,以下简称“黏多糖”),这是一种罕见病,由体内缺乏一种可以降解黏多糖的水解酶引起。
据流行病学数据统计,MPS的患病率估计为1/100000,根据缺乏的不同种类水解酶,MPS可分为7型,其中,MPS Ⅳ型又被分为ⅣA亚型和Ⅳ型B亚型。小月舒患的MPSⅣA型由N-乙酰半乳糖胺-6-硫酸酯酶的缺乏或活性降低造成,主要临床表现为生长发育迟缓、骨骼畸形、步态异常、眼角膜混浊等,但智力正常,若是不干预治疗,部分患者会逐渐瘫痪,直至死亡。
美国拜玛林制药公司(BioMarin Pharmaceutical)的Vimizim(中文商品名:唯铭赞)是目前全球唯一一款治疗儿童MPSⅣA型的药物,此药无法根治疾病,需要终身服药,但能延缓症状。
Vimizim(中文商品名:唯铭赞)。资料图

小月舒还没用上此药,因为——太贵了。唯铭赞在中国市场的定价为7500元(人民币)/支(5mg)。和很多罕见病一样,它需要根据患者体重决定用药剂量,25斤重的孩子年治疗费达200万元,80斤重的患者年治疗费则超过600万元。“它没进我们这儿的医保,如果一星期去一次医院,按照月舒的体重,一次花费4万多,一年就是200多万元。就算借助商业保险,最多报销50万,还有150万元需要自费,这对我们来说依然难以承受。”金林说。
难以承受的,除了药费,还有疼痛。金林告诉澎湃科技,小月舒晚上总是睡不着喊腿疼,“我只能给她揉揉。随着年龄增长,疼痛程度也会加深,这种痛扎在我心里,我多希望所有的疼痛都能疼过就忘了,就好像一场梦,醒了就什么都好了。”
这似乎是一场无止境的梦。唯铭赞于2019年在中国获批上市,2021年曾经进入四川省成都市医保,后来还与江苏省医保局达成合作,但现在,唯铭赞在中国的进口药品注册证(IDL)将于2024年5月到期。近日,药品在中国的代理商百傲万里制药(BioMarin)在接受《中国青年报》采访时表示,将不再为唯铭赞在中国的IDL续期。这意味着唯铭赞即将退出中国市场,患者再次面临无药可用的局面。有药企业内人士对澎湃科技表示:“付出了很多努力,但很可惜,是这样(退市)的结局。”
出路在哪里?
6岁的希希是第一个公开用药的患者,母亲张玉清清楚地记得孩子被确诊的那个瞬间,她给很多人讲过这个故事,多数时候她的口吻都尽量轻松,只是偶尔,会泪流满面。
希希于2019年7月被确诊MPSⅣA型,第一次抽血做酶检测的时候,要几个人才能按住挣扎的希希,张玉清说:“因为要从脖子处取血,她拼尽全力挣扎,嘶喊着哭,我一个人根本抱不住,只能用腿夹住她的下半身,努力按住她的脑袋。”后来的抽血希希都很配合,医生经常夸她坚强,“但听到这些话我的心‘碎’得不成样子,她一动不动,我看着她,第一次在一个2岁孩子的眼里看到破罐子破摔的绝望。”
那段时间,张玉清被清晰地分拆成两个“她”。一半理智、坚强,另一半绝望、崩溃。她很快接受事实,开始拼命想办法,中药、基因治疗、仿制药,甚至跳大神都想过,“人总要往前走,迈开步子就能找到希望。”崩溃还是会在几个卸下防线的瞬间出现。她记得有一次孩子睡着后她躺在沙发上休息,梦见自己对着师姐嚎啕大哭,张玉清以为自己睡了很久很久,醒来一看表:只过去十几分钟。后来有同事来家里,张玉清煮着饺子,面对同事的询问,她说不出话,只是流泪,“那天的饺子格外咸。”
2020年,唯铭赞申请进入国家医保未成功,张玉清听闻感到前所未有的绝望,“甚至比确诊时还要绝望。”她决定自己找药厂协商,最终达成协议,以部分自费、部分赠药的形式用药。2020年8月,希希注射了第一针唯铭赞。药效最明显的体现就是希希走路比平时稳多了,也开始长个。
9岁的毛毛也是正在用药的MPSⅣA型患者,据其母徐芳说,用药半年后,毛毛的消化功能好了很多,饭后不再打嗝,睡眠也更好,“以前走路就像小鸭子一样,总是摆胯,现在好很多了。”
毛毛在江苏,于2022年11月确诊MPSIVA型。2021年,江苏省医疗保障局发布《江苏省医疗保障局关于明确罕见病用药保障对象诊断、用药治疗及待遇享受等有关事项的通知》,将MPSIVA型纳入江苏省第一批罕见病用药保障对象范围,待遇标准为:“30万元及以下,支付比例为80%;30—70万元(含70万元),支付比例为85%;70万元以上费用,支付比例为90%。”目前毛毛的报销比例可达到85%,除去住院费,半年自费药费约10万元(人民币)。徐芳也申请过当地商业保险,但很多商业保险都拒绝有先天性基因遗传病的患者投保。
希希在杭州,唯铭赞未进入浙江省医保,不过可使用城市定制型商业医疗保险惠民保,惠民保大多是各地政府,联合商业保险公司推出的医疗险。以杭州的惠民保“西湖益联保”为例,其扣除年度累计1万元起付线后,按60%比例进行给付,年度累计最高支付限额为15万元,目前,希希自付费用在50万元左右。
在得知毛毛患病后,徐芳第一时间将一套房挂在中介售卖,“能用一天是一天。”但现在,用药难似乎变成了一个钱也无法解决的问题,还有其他出路吗?
徐芳给当地药监局、医保局,药厂美国总部、亚太分部都写过信,均无回应。不少患儿家长甚至考虑移民解决“药荒”。徐芳说:“我们这种普通家庭去美国肯定不现实,美国也不是每个州的商业保险都能报销。别说移民用药,就是中国其他省的患者想迁户口来江苏享受当地医保待遇,都存在江苏省户籍满5年的先决条件,谈何容易。”
还有别的治疗方法吗?张玉清之前打听过异基因造血干细胞移植,但移植手术风险大,术后有可能发生排异反应,而且就算移植成功,几年后再检测,体内的酶指标依然在临界点徘徊,还是需要持续用药。
“我们各种办法都想了,没用,我们的出路在哪里呢?”徐芳问。
小患者佩戴呼吸睡眠监测设备。资料图

是个死局吗?
徐芳甚至想过让毛毛退学,“只要他健康,我养他一辈子又有什么不行?”徐芳的一天从孩子放学开始,“只有下午放学后我看到他,给他做饭,帮他做康复训练,我的心才是安定的。”早上毛毛去上学,她一个人在家会疯狂地刷有关黏多糖的新闻,“任何信息都不会放过,再转发给我爱人,后来他劝我,你不能总是陷在里面。”徐芳是家里焦虑感最重的人,孩子刚确诊时,她需要靠药物助眠,总会无意识地忽然流泪,也看过心理医生,“但后来就不去了,因为我知道我的病因无法解决。”
无法解决的关键症结在于药费太高,那么,谁该为此买单?
2020和2021年,拜玛林都申请进入国家医保,均告失败。其中,2021年只通过了形式审查,都没走上谈判桌,至于原因,企业表示不知道。但某药物经济学专家对此表示:“企业不可能不知道原因,现在不仅有医保局接待日,还有热线电话,平时开行业会议时也会交流。”
很久之前,拜玛林就计划开拓中国市场,据正宇黏多糖罕见病关爱中心创始人郑芋介绍:“药物还在研发时他们就来考察过中国市场,最初对此抱着较大的信心。”公开资料显示,唯铭赞曾经出现在30多家地方惠民保名单上,2021年,成都市医疗保障局印发《成都市罕见病用药保障药品范围及认定标准》,将黏多糖纳入保障范围,随后又发布相关解读文件表示:“在医保支付 40 万/年以内、个人负担 6 万/年以内的条件下,患者可获得持续规范用药。”此外,拜玛林也曾以买2赠1等形式为患者提供赠药服务。
在给《中国青年报》的书面回复中,百傲万里制药表示:“复杂的市场准入规则使得药物的供应不可持续,特别是在罕见病治疗方面。尽管我们在过去几年中尽了最大努力,仍然没有促使唯铭赞进入医保报销体系,我们决定不再续签该产品的进口药品注册证。”
前述药企业内人士告诉澎湃科技:“能进入地方医保就证明企业已经做出努力,罕见病药物研发成本高、市场小,大型药企有强大的现金流支撑研发、后续的运营,小型药企团队小,仅推动药物进商业保险这一件事就需要花费很多人力财力。罕见病不像其他疾病,不能以价换量,如果把价格压得很低,加上赠药等慈善捐助,企业的确很难维持。”
“患者觉得没路走,企业也觉得没路走。”上述药企业内人士说。
即便进入商业保险,商业保险也有其难处。核心在于不管是政府支持还是政府背书,商业保险的本质是企业,企业需要盈利。全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁此前曾表示:“这是一个风险共济的过程,健康人帮助支付患者的医疗费用。如果只有一小部分人能从中受益,由于高免赔额、低赔付和有限的覆盖范围,健康的投保人可能会逐渐失去兴趣,所以如果完全按市场机制运作,可能会导致健康人退出参保,最终导致死亡螺旋(指一种导致保险产品最终失败的循环过程,即买保险的人越少,保费就越高,保费越高,买保险的人就更少)。”
公开资料显示,目前全国共有140多种普惠保险(普惠型医疗保险也就是普惠型补充医疗保险,简单从字面意义来理解,这类产品的特性包括了普及度高、有惠民性、属于社会医疗保险的有效补充),但实际上仅有18种罕见病、121个罕见病药物被纳入其中。
即便被纳入其中,相较于高昂的药费,商业保险能赔付的也只是杯水车薪。有些商业保险规定,第一年确诊罕见病能报销60% -70%左右,此后报销比例逐年递减。其次,很多商业保险为了规避风险,赔付条件较多,比如:先天性基因遗传疾病,或既往症(被保人在保险责任生效之前就罹患的、已知或应知的有关疾病或症状)不能参保。这就意味着确诊罕见病后无法投保相关保险,无法获得赔付。且商业保险存在投保时间限制,而罕见病又是一个难发现、易误诊的疾病,很有可能错过投保期。商业保险显然难堪重任。
当供需方需求不匹配时,人们总希望出现一个裁决者,一个破局人,理想中,这个角色应该同时具有解决问题的能力,和一颗公平公正的心。
黏多糖贮积症患者。 资料图

有破局人吗?
在中国香港,唯铭赞用药免费,所有费用均由香港政府承担。香港黏多糖症暨罕有遗传病互助小组(以下简称“互助组”)于2005年3月注册成为香港慈善团体,据互助组主席周宝源介绍,为了争取用药权益,互助组努力了两年。
互助组在两年间不断向香港立法会写信、反馈,终于,2017年,MPSⅣ型患者们得以免费用药。这份成功里也有些“幸运”的成分:香港立法会某位议员的女儿患有MPSIVA型。
并非所有的黏多糖患者都可以免费用药,香港医管局会对每个患者进行严密的监测和筛选,“患者去做检查都很紧张”,比如,在香港,目前坐轮椅的黏多糖患者无法免费用药,因为药效如何是确定是否用药的关键因素,而考量黏多糖药效的一个主要因素就是患者独立行走的情况。“目前我们还在争取坐轮椅患者的用药权益。”周宝源说道。
上述药物经济学专家认为,事实上,在大陆,医保已经做出了很多尝试和努力,已经有不少罕见病药被纳入了医保,截至2023年,共有45种罕见病药物被纳入国家医保。
问题还在于,目前在这个领域,还有很多看不清的“阴影”,比如:到底什么是罕见病,罕见病的研发成本到底有多高。
首先,并非所有的罕见病都需要专门研发药物,特别是有些神经系统的罕见病,可以用现有的神经类药物医治,“这类患者算罕见病患者吗?”上述药物经济学专家甚至表示,如果真要细分,每个病人都是罕见病患者。比如肿瘤患者,他们的临床表现可能是一样的,但基因突变位点会有差异;还有家族遗传类高血脂,每个人有不同的药物代谢类型,不同的发病机制,现在的罕见病很多都是单基因缺陷造成的,很多高血压患者的病因也是单基因缺陷,这算罕见病吗?只要针对一个足够小的群体去开发药物,都是罕见病。
其次,罕见病药物到底是什么?现在全球罕见病药物定价都呈现走高趋势。有些罕见病药物最初的适应证其实是肿瘤,只是针对肿瘤研究失败后,偶然发现治疗罕见病药效较好,才冠上“罕见病药”的头衔,企业也希望从患者身上收回成本,这些在研发策略中产生的沉没成本也要政府为此买单?也有一些罕见病药物,病因已经很清楚,开发风险并不高,只要成功开发出特定的蛋白就可以治疗该病。此外,还有某些药物本身就是老药,但给药途径不好,更换给药途径后,小部分人群就能够收益。这些都属于罕见病药物吗?
从经济学角度讲,药厂定价依据到底是什么?医保的两端,一端是其他患者利益,另一端不仅是罕见病患者利益,还附加着企业利益,而企业利益的重量到底有多少,只有企业自己知道。“实验室的研究经费来自国家,大多数罕见病药物研发不需要做对照试验,受试者数量也较少,研发成本究竟高在哪?”上述药物经济学专家表示,对于这部分不透明的成本,也曾有很多人想过解决办法,2019年的世界卫生大会上达成药物研发公开化的决议,但执行力较差,加拿大政府曾试图了解某个药企的研发成本,最终被企业一纸诉状告上法庭。
“因此,要建立一个合理或尽量让各方满意的制度,首先要获知基本信息,由此,才能探索出更好的定价机制,才能定位合理的价格区间。”该药物经济学家表示。
在他看来,“我们现在讨论罕见病报销更多已经不是站在经济角度,而是站在伦理角度了。罕见病患者需要帮助,这毋庸置疑,但需要帮助的人太多了。举例来说,一个罕见病患者一年花费几百万,药效还难以保障,而采用最好的技术,治疗一个儿童白血病患者的花销在几十万,非常直接地讲,治疗十几个罕见病患者所用的卫生资源可以救治几百、甚至几千个晚期肿瘤患者。难道这些患者不重要吗?”
一位高校保险专业的教授解释:医保的全称是“基本医疗保险”,“基本”代表着公平性和一致性,医保就像一座天平,经费都是从纳税人身上来的,需要将这些资源充分利用,发挥出它最大的能量,尽可能地实现最多人群的覆盖,而罕见病治疗市场较小,药品价格往往较高,在现有的医疗保障经费下,承担这种高机会成本的药品研发可能不太现实。
公平不仅是病种间的,还有地域间的。
2020年,国家医疗保障局研究制定了地方增补药品三年“消化”计划,即从2020年开始,按照第1年40%、第2年40%、第3年20%的比例,逐步调出原省级药品目录内按规定调增的药品,到2022年底实现全国医保用药范围基本统一。
有人疑惑:这在一定程度削弱了地方的医保自由,意味着有能力的地区也无法将罕见病纳入地方医保。对此,上述药物经济学家认为:“同在一片土地生活,欠发达地区的居民只能眼看着发达地区居民用药,发达地区的财政结余也是无数年轻人奉献得来的,这些年轻人的父母可能就住在欠发达地区,我们要区别对待吗?”
“这不是一个‘宁可一起穷都不能有人富’的问题,实际情况就是我们目前还是发展中国家,不能强行跟欧洲高福利国家做比较,现在医保目录里的高血压药和抗生素药已经很久没有更新了,目前的共识就是先保障基本医疗,起码保障庞大的四大慢病(心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病)患者的用药需求。”这位药物经济学家说道。
小患者正接受治疗。资料图

我没有执念”
在上述高校保险专业教授看来,罕见病支付问题是一场供需双方的博弈,在患者看来,政府做的太少;在企业看来,政府干预的太多,“政府需要承担一些角色,但市场会有失灵的时候,我们要给市场一个自我调试的时间和空间。”
2021年7月,江苏省将包括戈谢病、庞贝病、法布雷病和黏多糖贮积症IV型等溶酶体贮积症病种被纳入了江苏省医保报销范围,符合条件者最高可获得90%的报销比例。2023年1月,江苏省第十四届人民代表大会第一次会议通过并发布了《江苏省医疗保障条例》。条例第三十一条指出,江苏省罕见病用药保障资金将实行省级统筹、单独筹资,建立由政府主导、市场主体和社会慈善组织等参与的多渠道筹资机制。
2023年全国两会时,孙洁提出建立国家罕见病专项基金,北京大学医学部卫生政策与技术评估中心陶立波研究员表示:“比如国家医保封顶的线,在专项基金里就可以打破。另外,这个专项基金还要设立一个毕业机制,不能让罕见病药品始终维持一个高价,躺在专项基金里永远不出来。要有机制设计,让药品在专项基金内逐步降价并积累患者数据,希望几年以后,就能把这一药品放进国家基本医保中,把专项基金的药品名额空出来,覆盖更多新的罕见病药品,形成活水。”
从无药可用到高价药出现,再到共同商榷如何降价,每一步都是医学进步的证明,只是进步的代价要每个普通人去承受。
张玉清现在回想,2019年-2021年的很多记忆都是空白的,她时常找不到东西,也总是忘事,她用“一片空白”来形容当时的状态,“心里是空的,哭不出来,没有希望,也不绝望,什么也没有,什么都不想。”
但她记得关于孩子的一切,她记得希希两只手全是针眼,针眼上扎针,希希常说:“妈妈,好疼。”记得第一次送希希上管托班,她哭得不能自已:“那么多孩子,只有我的孩子,未来是清晰可见的黑暗。”记得在接送孩子的路上,她告诉希希:“每个孩子都是上帝的苹果,但你这颗苹果因为又大又甜,上帝忍不住咬了一口,就变成了现在这样。”自此后,希希常说:“我是那颗最甜的苹果。”
现在,她称自己对用药“已经没有执念了”,她说这是“主动地接受”。因为此病不能根治,只能延缓,随着病情加重,患者会逐渐瘫痪,“那时候我已经七老八十了,也没能力再照顾她。现在只能靠两个轻飘飘字——奇迹。”徐芳则还抱着极大的希望:“我希望毛毛将来能当医生,别人救不了自己,我们努力自救。”
在刚过去的六一儿童节,小月舒收到很多礼物,她戴着妈妈买的皇冠,穿上新买的裙子,化了妆,还表演了节目。“我们月舒非常开心,觉得自己像公主一样漂亮。”金林说。
“为什么想给她起‘月舒’这个名字?”一阵沉默,电话那头的金林已泣不成声:“我希望她舒心自在地长大。”
(文中金林、月舒、张玉清、希希、毛毛、徐芳均为化名)
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